Des Kaisers neue Kleider : Eklektizismus bei der Behandlung von Autismus





(Karola Dillenburger, 2011; Research in Autism Spectrum Disorder 5 (2011) 1119-1128, originally published online 22 January 2011; DOI 10.1016/j.rasd.2010.12.008)




Zusammenfassung
Obwohl Angewandte Verhaltensanalyse (Applied Behavior Analysis, ABA) international als wissenschaftlich bedeutsame Unterrichtsmethode zur Behandlung von Autismus- Spektrum- Störung anerkannt wird, bevorzugen viele europäische Regierungen einen eklektischen Ansatz. Sie sagen, dieser sei kindzentrierter und pragmatischer. Dieser Artikel zeigt, wie falsche Informationen dazu führen, dass weniger wirksame Behandlungen gewählt werden anstatt evidenz-basierte Behandlungen wie ABA zu unterstützen, die tatsächlich einheitlich, praktisch und kindzentriert ist.

Einleitung
In diesem Artikel werden zuerst unter A Unterschiede in Empfehlungen der Regierungen beschrieben, anschließend wird sowohl der eklektische Ansatz (siehe B) als auch ABA (siehe C) erklärt, um daraufhin Gründe für die unterschiedlichen Empfehlungen der Regierungen zu erkunden (siehe D).

Menschen mit Autismus Spektrum Störung sind in der sozialen Interaktion, ihrer Flexibilität und in ihrem Verhalten beeinträchtigt (APA, DSM-IV-TR, 2000). Autismus kann bisher trotz vielfältiger Forschung nur dann diagnostiziert werden, wenn mögliche betroffene Personen in ihrem Verhalten beobachtet und deren Bezugspersonen befragt werden (Keenan, Dillenburger, Doherty, Byrne & Gallagher, 2010).

In den letzten Jahren gab es einen stetigen Anstieg an Kindern, bei denen Autismus diagnostiziert wurden (Fombonne, 2005). Wenn diese nicht bestmöglich behandelt werden, können die Kosten für einzelne betroffene Kinder im Laufe ihres Lebens bis zu 3,2 Millionen Dollar (ungefähr 2,2 Millionen Euro) betragen (CDC, 2010). Deshalb ist es wichtig die erfolgreichste Behandlungsmethode herauszufinden. Auch die seelische Gesundheit und die Lebensqualität betroffener Familien können unter Autismus leiden (Dillenburger, Keenan, Doherty, Byrne, & Gallagher, 2010).

Unterschiede im Verhalten von Kindern mit Autismus werden trotz einer Behandlung weiter bestehen bleiben (Baron-Cohen, 2008; Helt et al., 2008; Jordan, 2008; Lamb, 009; Markram, Rinaldi, & Markram, 2007). Obwohl diese Unterschiede daher akzeptiert werden müssen ist es gleichzeitig angebracht diese weiterhin zu behandeln. Das Unesco Salamanca Statement (CSIE, 2010) zeigt dass Inklusion der beste Weg ist um Akzeptanz zu zeigen. Wie können Menschen mit Autismus nun Fähigkeiten lernen die es ihnen ermöglicht mit anderen Menschen erfolgreich in Kontakt treten zu können (CSIE, 2010; Oxoby, 2009)?
Es gibt verschiedene Behandlungsansätze, die sich aus unterschiedlichen Disziplinen wie beispielsweise Sozialarbeit, Psychologie und Medizin entwickelt haben (Archart-Treichel, 2010). Darüber hinaus haben einige Eltern ihre eigene Unterrichtsstrategie entwickelt (z.B. Son Rise, Hanen). Einige der Behandlungen haben Handbücher, einige fordern dass ausschließlich ihrem Ansatz gefolgt wird.

A: Empfehlungen von Regierungen
Viele Regierungen haben diskutiert, welcher Behandlungsansatz erfolgversprechend ist und welchen sie daher weiter fördern sollen (NSP, 2009, Mudford et al., 2009; Task Group on Autism, 2002; Task Force on Autism, 2001; Dunlop et al., 2009; Weinmann et al., 2009; Perry & Condillac, 2003). Die Empfehlungen fallen dabei unterschiedlich aus. Einige Regierungen befürworten eine Förderung die auf ABA basiert, andere bevorzugen einen eklektischen (vielseitige) Ansatz.

Empfehlungen der Regierungen in Nordamerika
Fast überall in Nordamerika besteht der Konsens dass sich eine Behandlung von Autismus- Spektrum- Störung auf das wissenschaftlich angewandte Grundwissen von Verhalten stützen sollte wie es die Verhaltensanalyse macht (Cooper, Heron, & Heward, 2007). Ihre Entscheidung begründen sie mit klinischen und sozialen Nachweisen (Howar, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005; Reichow & Wolery, 2009; Zachor, Ben-Itschak, Rabinovich & Lahat, 2007); Foster & Mash, 1999) sowie der finanziellen Effektivität der Methode (Knapp et al., 2007). Systematische Zusammenschau verschiedener wissenschaftlicher Artikel veranlassen den "Autism Treatment Acceleration Act" (ATAA, 2010) eine Übernahme der Diagnose- sowie Behandlungskosten für ABA oder unterstützende Kommunikationsgeräte durch die Krankenkassen zu fordern. Dieser Forderung sind schon viele US-Bundesstaaten nachgekommen, weitere sind kurz davor dieses Gesetz einzuführen. Eine ähnliche Situation besteht in Kanada.

Empfehlungen der europäischen Regierungen
Die meisten Regierungen in Europa, außer in Norwegen, befürworten dagegen den eklektischen Ansatz, der eine Reihe verschiedener Behandlungsansätze unterstützt da es bisher keinen entscheidenden Beweis für eine Behandlung gibt (Task Force Autism, 2001, p.117). Eklektisch bedeutet in diesem Zusammenhang die Auswahl verschiedener möglicher Behandlungen, wie beispielsweise PECS, TEACCH; Son Rise, ABA, Sonderpädagogik und weitere die den Bedürfnissen der Kinder anpasst werden. Damit wird dieser Ansatz als besonders kindzentriert und anpassungsfähig angesehen und finanziell unterstützt (Gladwell 2010).

B: Der eklektische Ansatz
Warum wird dieser kindzentrierte und pragmatische Ansatz mit verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nun kritisiert? Warum wird der eklektische Ansatz nicht auch in Nordamerika befürwortet?
Um dies und die Folge von dem eklektischen Ansatz zu verstehen müssen verschiedene Gesichtspunkte beleuchtet werden:

  • Was ist neu?
  • Ein eklektischer Ansatz kann zwar neue Behandlungsmöglichkeiten in das Konzept einbinden, neue Behandlungsmöglichkeiten werden sich jedoch nicht daraus entwickeln.

  • Sind eklektische Behandlungsmethoden erfolgreich?
  • Nur einige der angewandten Behandlungsmethoden sind evidenz-basiert, einige haben keinen Nachweis ihrer Effektivität erbringen können, und einige werden sogar kontrovers diskutiert (Jacobson et al, 2005; Perry, 2000; Perry & Condillac, 2003; Tweed, Connolly, & Beaulieu, 2009).

  • Was ist der Nutzen einer kombinierten Behandlungsmethode?
  • Ob eine Kombination verschiedener Ansätze erfolgversprechender ist als die alleinige Anwendung einzelner Ansätze ist fraglich. Howard et al (2005) fanden jedoch heraus dass die Anwendung einer Unterrichtsform die auf ABA basiert erfolgversprechender ist als eine Behandlung die eklektisch ist (Osborne & Reed, 2008).

  • Auf welchen theoretischen Grundlagen basieren eklektische Ansätze?
  • Einige der Behandlungsansätze haben zwar eine theoretische Grundlage; diese widerspricht sich jedoch häufig. Daher hat ein eklektischer Ansatz keine gemeinsame schlüssige theoretische Grundlage.

  • Kann Personal die Anwendung der eklektischen Behandlungsmethoden erlernen?
  • Da die erfolgreichen Ansätze oft ein Master- Studium voraussetzen und sehr umfangreich sind kann eine Person unmöglich in allen Behandlungsmethoden ausreichend bewandert sein.

C: Angewandte Verhaltensanalyse (ABA)
Befürworter des eklektischen Ansatzes sagen oft dass ABA in einem eklektischen Modell integriert werden sollte, sehen ABA an sich jedoch als zu einseitig an. Der Grund dafür ist dass sie ABA oft mit einer bestimmten Methode gleichsetzen, wie zum Beispiel Discrete Trial Training oder die Behandlung nach Lovaas.

Was ist ABA?
"Tatsächlich ist ABA jedoch keine spezifische Behandlungsmethode sondern "ein wissenschaftlicher Ansatz, der Umweltbedingungen aufdecken möchte, die zuverlässig sozial signifikante Verhaltensweisen beeinflussen und darauf basierend eine Methode der Verhaltensänderung entwickeln, die diese Entdeckungen praktisch umsetzt." (Cooper et al., 2007, p3). ABA kann als eine Art des Unterrichts bezeichnet werden. ABA hat zeigen können dass es sowohl bei Einzelnen als auch in der Gruppe bedeutende Verhaltensänderungen bewirken kann.
Sobald ABA angewandt wird wird Wissen über die Grundlagen des Verhaltens verwendet. Da man sich nicht nicht verhalten kann (sogar Gefühle sind ein Verhalten), sollte das Wissen über das Verhalten genutzt werden um sozial relevantes Verhalten anzugehen (Baer, Wolf, & Risley, 1968; Newman, 1992; 1998).
Dafür muss zuallererst das Zielverhalten definiert werden. Dies geschieht, indem mit dem Betroffenen und dessen Bezugspersonen geredet wird. Das Zielverhalten ist dabei sozial oder pädagogisch bedeutsam (Lamb, 2009). Hierbei wird die Förderung immer auf jedes Kind einzeln zugeschnitten, dabei können auch Lehrpläne zu tragen kommen (ACE, 2011). Anschließend wird die Funktion des Verhaltens analysiert indem Zusammenhänge zwischen Umweltbedingungen und dem Verhalten erforscht werden (Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, & Richman, 1982/1994). Aufgrund dessen können wirksame Unterrichtsstrategien erstellt werden. Anschliessend wird eine Baseline ("Grundlinie", trifft eine Aussage über die Leistung bevor der eigentliche Unterricht anfängt) erstellt indem aufgezeichnet wird wie oft das Kind in einem bestimmten Zeitraum das Zielverhalten zeigt. Während der Unterricht eingeführt wird, werden weiterhin Daten gesammelt um die Wirksamkeit beurteilen zu können oder den Unterricht entsprechend anpassen zu können.

Sobald das Verhalten von der Person mit Autismus erlernt wurde ist es das Ziel dieses zu generalisieren. Dies bedeutet dass die Person mit Autismus lernt das neu erworbene Verhalten auch bei anderen Personen, in anderen Situationen und über längere Zeit hinweg, zu zeigen.

Da ABA auf den Grundlagen von Verhalten aufbaut und individuell auf die Bedürfnisse der Kinder zugeschnitten wird ist die Anzahl der möglichen Unterrichtsstrategien unbegrenzt. Einige von ihnen, wie beispielsweise Discrete Trial Teaching oder Natural Environment Teaching sind jedoch besonders beliebt da diese sich als zuverlässig erfolgreich erwiesen haben. Gemeinsam haben alle Unterrichtsmethoden dass sie sich auf einer Funktionsanalyse des Verhaltens stützen und individuell auf jedes Kind zugeschnitten werden (Iwata et al., 1982/1994)

Ist ABA wirksam?
Es gibt viele Wirksamkeitsnachweise von ABA (Eldevik et al., 2010). Dennoch beschweren sich einige Befürworter des eklektischen Ansatzes dass die Wirksamkeit von ABA ohne randomisierte kontrollierte Studien (hier werden Personen zufällig einer Behandlung zugeteilt; anschließend werden die verschiedenen Behandlungsgruppen miteinander verglichen- Randomised Controlled Trials RCT) nicht belegt werden kann. RCTs werden aufgrund eindeutiger Aussagen zu einer Fragestellung auch als Goldstandard von Studien bezeichnet. Gleichzeitig verlangen diese Befürworter jedoch keine RCTs für den eklektischen Ansatz (Morris, 2009). Ein weiteres Problem besteht darin dass RCTs dafür entwickelt wurden Medikamente, nicht jedoch Behandlungsmethoden zu testen (Keenan & Dillenburger, 2011). Nichtsdestotrotz gibt es einige RCTs, die ABA mit Teilen des eklektischen Ansatzes verglichen haben " dabei war ABA in allen Fällen erfolgreicher darin die Verhaltensweisen zu verändern als der eklektische Ansatz (Birnbrauer & Leach, 1993; Cohen, Amarine- Dickens, & Smith, 2006; Eikesetz, 2009; Eikesetz, Smith, Jahr & Eldevik, 2007; Eldevik et al., 2009, 2010; Howard et al., 2005; Magiati, Charman, & Howlin, 2007; Rogers & Vismara, 2008; Sheinkopf & Siegel, 1998; Smith, Groen & Wynn, 2000; Zachor et al., 2007) .

Wenn die Unterrichtsmethoden von ABA benutzt werden ist es wichtig dass dies unter der Aufsicht eines gut ausgebildeten Verhaltensanalytikers geschieht. Verhaltensanalytiker ist inzwischen ein international anerkannter Beruf (BACB, 2010).

Kritik von Befürwortern des eklektischen Ansatzes an ABA
Trotz der aufgeführten Argumente wird ABA weiterhin kritisiert. Es wird behauptet dass ABA nur eine einseitige Betrachtungsweise ist die im Gegensatz zu dem eklektischen Ansatz unflexibel ist (McConkey, 2007). Diese Ansicht beruht auf falschen Interpretationen und unzureichendem Wissen über ABA (Jordan, 2001) die nicht in Betracht zieht dass ABA ein vereinheitlichter, sparsamer Ansatz ist der flexibel ist, individuell auf das Kind zugeschnitten wird und seine Wurzeln in wissenschaftlichen Wirksamkeitsstudien hat.

D: Gründe für unterschiedliche Empfehlungen der Regierungen
Eltern müssen sich für eine Fördermethode entscheiden wenn bei ihrem Kind Autismus diagnostiziert wird. Entweder entscheiden sie sich für ABA welches entweder als zu unflexibel (Jordan, 2008) oder als "Best Practice" angesehen wird (Chiesa, 2005). Oder sie entscheiden sich für verschiedene Behandlungsansätze wie sie im eklektischen Modell vertreten werden, das als flexibler angesehen wird (McConkey et al., 2007) oder als unvereinbar und nicht erfolgreich (Howard et al., 2005).

Empfehlungen für bestimmte Behandlungsansätze werden meist nur aufgrund von "Arbeitserfahrungen" und aufgrund des darauf basierenden "Bauchgefühls" getroffen, statt aufgrund von wissenschaftlichen Erkenntnissen (DfES, 2002; NIASA, 2003). Allerdings sollten Entscheidungen die eine große Summe an Steuergeldern betreffen sich nicht auf das subjektive Bauchgefühl stützten sondern auf wissenschaftlich nachgewiesene Erkenntnisse. Wenn Experten bezüglich dieser Entscheidungen befragt werden sollten diese außerdem gut ausgebildet sein. Leider wurden jedoch alle Entscheidungen der Europäischen Regierungen getroffen ohne gut ausgebildete Experten zu befragen. Obwohl dies mehrfach bemängelt wurde, wurde die Konsequenz noch nicht gezogen (Gladwell 2010, Mattaini, 2008; PEAT, 2008). Dies ist der Grund für fehlerhafte Empfehlungen.
Einzig die schottische Regierung (Dunlop et al., 2009) hat auf die Kritik von Eltern reagiert fehlerhafte und veraltete Beschreibungen von ABA und keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu verwenden. Sie haben ihre ursprünglichen Empfehlungen daraufhin zurückgezogen und verändern diese nun indem sie einen anerkannten Verhaltensanalytiker zu Rate ziehen.

ABA als ganzheitlicher Ansatz
ABA ist kein spezifischer Behandlungsansatz. Stattdessen ist es eine umfangreiche Sammlung verschiedener Unterrichtsmethoden die alle auf den Grundlagen von Verhalten basieren. Leider machen viele europäischen Regierungen den Fehler ABA als eine einzige Methode anzusehen (Chiesa, 2005; Cooper et al., 2007; Dillenburger & Keenan, 2009). "Tatsächlich ist ABA ein kindzentrierter, praktischer Ansatz der ebenfalls als eklektisch angesehen werden könnte da Verhaltensanalytiker eine breite Palette an zur Verfügung stehenden Methoden und Ressourcen haben und die Lernprogramme individuell an das Kind anpassen indem sie ständig Daten erheben" (Leidermann, 2010). ABA wird jedoch nicht als eklektisch bezeichnet da es nicht rein zufällig die verschiedenen Behandlungsansätze auswählt sondern diese sorgfältig geplant werden indem die laufend erhobenen Daten angeschaut werden und so die Lernprogramme kontinuierlich den Erfordernissen angepasst werden können.

Zusammenfassung
Die Autismus- Spektrum- Störung und ihre Behandlung ist inzwischen oft erforscht worden, viel Geld wurde ausgegeben. Dennoch berichten Studien dass Eltern von Kindern mit Autismus zweimal häufiger psychologische Probleme erleiden (Keenan et al., 2002), unter Stress leiden (Burrows, 2010) und sich unsicher darin sind, welche Behandlung sie für ihr Kind wählen sollen (Lamb, 2009).

Warum Regierungen ihre Position nicht überdenken
Warum geben Regierungen dennoch Fehler in ihren Empfehlungen nicht zu sodass Eltern und ihren Kindern in Zukunft besser geholfen werden kann? Dies könnte daran liegen dass es schwierig ist zuzugeben dass viel Zeit, Geld und Glaube an weniger erfolgreiche Behandlungsmethoden ausgegeben wurden, sowie daran dass es schwierig ist zuzugeben dass nur geringes Wissen zur Verhaltensanalyse besteht.

Diese Studie versuchte Gründe für unterschiedliche Behandlungsempfehlungen der europäischen und amerikanischen Regierungen für Autismus aufzudecken. Wenn diesen Gründen in Zukunft mehr Beachtung geschenkt wird könnten Kinder in Zukunft vielleicht mit der besten Unterrichtsmethode gefördert werden. Somit kann die Lebensqualität der betroffenen Familien erhöht werden und diesbezügliche Kosten gesenkt werden (wenn ein Kind in der Sonderschule aufgrund von ABA weniger Hilfe benötigt muss für dieses Kind innerhalb von 18 Jahren 208 500 $ ("148 400 ") weniger ausgegeben werden (Chasson et al., 2007)).

Zusammengefasst kann gesagt werden dass der eklektische Begriff ein einfallsreicher Name ist um eine pseudowissenschaftliche Arbeitsweise zu bezeichnen; ABA dagegen ist eine wissenschaftliche Unterrichtsmethode.





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Elsevier. 6277 Sea Harbor Drive, Orlando, FL 32887-4800. Tel: 877-839-7126; Tel: 407-345-4020; Fax: 407-363-1354; Publication date: 2011


Vielen Dank für die Erlaubnis diese Studie zusammenzufassen, zu übersetzen und zu veröffentlichen an: Dr Karola Dillenburger BCBA-D; Clinical Psychologist (HPC)



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