Randomized, Controlled Trial of an Intervention for Toddlers With Autism:

Randomisierte, kontrollierte Studie über die Intervention bei Kleinkindern mit Autismus: "The Early Start Denver Modell"






(Geraldine Dawson, Sally Rogers, Jeffrey Munson, Milani Smith, Jamie Winter, Jessica Greenson, Amy Donaldson and Jennifer Varley Pediatrics 2010;125;e17-e23; originally published online Nov 30, 2009; DOI: 10.1542/peds.2009-0958)




Hintergrund:
Im Jahr 1987 brachte Lovaas‘s Studie über eine frühe Intervention in das Verhaltens von Kindern mit Autismus in Erfahrung, dass 49% der Teilnehmer fähig waren, eine normale Klasse in einer Durchschnittsschule zu besuchen und dass sich deren IQ signifikant steigerte. Dieses Ergebnis führte zu erhöhtem Interesse an Auswirkungen der frühen Intervention und brachte Fragen nach früher Formbarkeit von Kindern mit Autismus hervor. Trotz nachfolgender Studien über die frühe Intervention, die IQ-Steigerungen für einen Teil der Kindergruppe feststellten, bestehen auf Grund methodologischer Gründlichkeit Fragen bezüglich der Effektivität der frühen Intervention. Autoren, die die Effektivität der frühen Intervention in das Verhalten untersuchen, argumentieren, dass überzeugendere Beweise dafür benötigt werden, dass frühe Intervention in das Verhalten bessere Ergebnisse als die gewöhnliche Betreuung hervorbringt.


Ziel der Studie:
Diese Studie, das sogenannte "Early Start Denver Modell" (ESDM), war eine randomisierte, kontrollierte Studie über die frühe, intensive Intervention in das Verhalten. Die Autoren nahmen an, dass die frühe Intervention signifikante Verbesserungen der kognitiven Fähigkeiten von kleinen Kindern mit Autismus zur Folge haben würde. In dieser Studie gab es drei bedeutende Unterschiede zu vorherigen Studien über die frühe Intervention in das Verhalten. Der erste Unterschied bestand darin, dass ein hoher Grad an methodologischer Gründlichkeit eingehalten wurde. Dies beinhaltete Goldstandard - Diagnosekriterien, zufällige Anordnung, umfangreiche, von ahnungslosen Prüfern durchgeführte Erfolgsmessungen und Genauigkeitsmessungen bei der Umsetzung der manuellen Intervention. Der zweite Unterschied bestand darin, dass alle Kinder, die an der Studie teilnahmen, beim Eintritt jünger als 30 Monate alt waren. Drittens fand eine umfassende frühe Intervention in das Verhalten von Kleinkindern mit ASD ("autism spectrum disorder"- Autismus - Spektrum - Störung) bis zum Vorschulalter statt, welches die angewandte Verhaltensanalyse ("Applied Behavior Analysis" - ABA) mit entwicklungsgemäßer und beziehungsbezogener Herangehensweise beinhaltete. Die Intervention wurde im natürlichen Umfeld des Kleinkindes (das Zuhause) durchgeführt und wurde durch geschulte Therapeuten und durch die Eltern vermittelt. In unserer Studie empfingen die Kinder strukturiertes Unterrichten von hoher Intensität.


Klienten und Methoden:

Ablauf der Studie:
48, zwischen 18 und 30 Monate alte Kinder, bei denen autistische Störungen oder tiefgreifenden Entwicklungsstörungen ("pervasive developmental disorder" = PDD) diagnostiziert wurden, welche nicht anderweitig spezifiziert ("not otherwise specified" = NOS) sind, wurden zufällig einer von 2 Gruppen zugeordnet: (1) die ESDM Gruppe wurde jährlich beurteilt, 20 Stunden/Woche mit der ESDM Interventionsübung für Eltern, und ESDM -Vermittlung durch Eltern für 5 oder mehr Stunden/Woche, zusätzlich zu beliebigen Gemeinschaftseinrichtungen, die von den Eltern ausgewählt werden (2) die Beurteilung-und-Beobachtungsgruppe ("assess-and-monitor" = A/M) Gruppe erhielt jährliche Beurteilungen mit Empfehlungen zur Intervention und Förderempfehlungen von den allgemein verfügbaren Gemeindeversorgern im Großraum Seattle.

Teilnehmer:
Die Teilnehmer wurden über Kinderarztpraxen, Krankenhäuser, Vorschulen und lokale Autismus- Organisationen angeworben. Zu den Aufnahmekriterien zählten das Eintrittsalter unter 30 Monaten, das Erfüllen der Autismus Diagnosekriterien und die Bereitschaft an einer zweijährigen Intervention teilzunehmen.

Maßnahmen:
Die diagnostischen Autismus-Maßnahmen beinhalteten das überarbeite diagnostische Autismus - Interview, den diagnostischen Autismus-Beobachtungsplan (Autism Diagnostic Observation Schedule = ADOS), die Mullen-Messskalen des frühen Lernens (Mullen Scales of Early Learning = MSEL), die Vineland-Messskalen des anpassungsfähigen Verhaltens (Vineland Adaptive Behavior Scales = VABS) und die Messskala der sich wiederholenden Verhaltensweisen (Repetitive Behavior Scale = RBS).

Randomisierung:
Um ein vergleichbares IQ- und Geschlechterverhältnis zwischen den Gruppen zu gewährleisten wurden die Teilnehmer anhand von IQ und Geschlecht in 2 Gruppen aufgeteilt. Diejenigen Gruppen, bei welchen interveniert wurde, unterschieden sich vor Behandlungsbeginn nicht im Schweregrad von auf ADOS-Auswertung basierenden Autismus-Symptomen, chronologisches Alter, IQ, Geschlecht, oder anpassungsfähiges Verhalten.


Interventionsgruppen:

ESDM Gruppe:
Der ESDM-Gruppe wurden geschulte Therapeuten für 2-stündige Sitzungen bereitgestellt, die zweimal täglich und 5 Tage/Woche über 2 Jahre hinweg stattfanden. Es wurden eine detailierte Interventionsanleitung und ein detailierter Lehrplan verwendet. Zweimal monatlich unterrichtete ein erstklassischer Therapeut ein oder beide Elternteile in den Richtlinien und spezifischen Methoden des ESDM. Die Eltern wurden gebeten, die ESDM-Strategien während alltäglicher Aktivitäten anzuwenden und zu beobachten wie viele Stunden sie die Strategien angewandt haben. Lehrstrategien sind beständige Grundlagen der ABA, genau wie das gemeinsame Aufarbeiten, das Formen und die Verkettung. Jedes Kind hat einen individuell erstellten Plan. Es gibt eine starke Elternrolle in der Familie, die auf die besonderen Eigenarten einer jeden Familie eingeht. Die Programme wurden von Diplom-Therapeuten überwacht, die mindestens 5 Jahre Erfahrung darin mitbrachten, Interventionen bei Kleinkindern mit Autismus durchzuführen. Fortlaufende Beratung wurde durch klinische Psychologen, Logopäden und Kinderärzte, die auf Verhaltensentwicklung spezialisiert sind, gegeben. Wenn notwendig, erteilte ein Ergotherapeut Beratung. Die Intervention wurde von Therapeuten vermittelt die üblicherweise einen Bachelorabschluss besaßen, 2 Monate Training vom leitenden Therapeuten erhielten und sich wöchentlich mit dem leitenden Therapeuten trafen.

A/M Gruppe:
Die Kinder, die zufällig in die A/M Gruppe eingeteilt wurden erhielten umfangreiche diagnostische Auswertungen, Interventionsempfehlungen und Empfehlungen durch die Gemeinde vor Behandlungsbeginn, sowie bei jeder der zwei folgenden Beurteilungen. Die Familien wurden vor Behandlungsbeginn, und während der Studie zweimal jährlich durchgehend mit Hilfsmitteln und Lesematerialien ausgestattet. Die Kinder erhielten während des zweijährigen Zeitraums, in der die Studie durchgeführt wurde, im Durchschnitt 9.1 Stunden 1:1 Therapie und durchschnittlich 9.3 Stunden Intervention in der Gruppe.


Analyse der Daten:
Die Auswirkung der ESDM-Intervention wurde durch wiederholte Varianzanalysemessungen bewertet. Die hauptsächlichen Ergebnismessungen waren die übliche Zusammensetzung aus MSEL (Mullen Scales of Early Learning) und VABS (Vineland Adaptive Behavior Scales) Auswertungen.

Zusätzliche Ergebnismessungen waren der ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), die RBS (Repetitive Behavior Scale), die MSEL (Mullen Scales of Early Learning) und untergeordnete VABS-Auswertungen, sowie Veränderungen im Diagnosestatus (Autistische Störung, PDD NOS, und keine Diagnose)

Ergebnisse:
Während des zweijährigen Zeitraums wurden keine ernsthaften nachteiligen Auswirkungen, die mit der Intervention in Verbindung stehen, gemeldet.

Resultat Jahr 1:
Die ESDM Gruppe wies einen durchschnittlichen IQ-Anstieg von 15.4 Punkten auf, im Vergleich zu 4.4 Punkten in der A/M- Gruppe. Die ESDM-Gruppe verbesserte sich um 17.8 Punkte in aufnahmefähiger Sprache, im Vergleich zu einer 9.8 Punkte-Verbesserung bei der A/M Gruppe. Die Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des anpassungsfähigen Verhaltens. Nach einem Jahr Intervention unterschieden sich die Gruppen nicht hinsichtlich ihrer ADOS Schweregrade oder ihrer RBS Gesamtbewertung.

Resultat Jahr 2:
Zwei Jahre nach Behandlungsbeginn, wies die ESDM-Gruppe deutliche Verbesserungen der kognitiven Fähigkeiten auf. Die ESDM- und die A/M-Gruppe unterschieden sich deutlich hinsichtlich ihres anpassungsfähigen Verhaltens. Die ESDM-Gruppe wies ähnliche Durchschnittswerte am Ende des ersten und zweiten Jahres auf, die auf einen stetige Entwicklungsrate hinweisen, die A/M- Gruppe hingegen wies durchschnittlich einen 11.2 Punkte Rückgang auf. Deshalb stiegen die Verzögerungen des gesamten anpassungsfähigen Verhaltens der A/M Gruppe im Vergleich zum typischen Beispiel an.

Die A/M-Gruppe wies bei einheitlichen Anforderungen in den Gebieten Sozialisierung, alltägliche Lebensaufgaben und motorische Fähigkeiten durchschnittliche Rückgänge auf, die doppelt so groß waren, wie die der ESDM –Gruppe. Die Gruppen unterschieden sich nach zwie Jahren Intervention nicht hinsichtlich ihrer ADOS Schweregrade oder ihrer RBS Gesamtauswertung.

Diagnose:
Bei der Aufnahme unterschieden sich die Diagnosen in jeder Gruppe nicht bedeutend voneinander. Nach zwei Jahren verbesserte sich die Diagnose bei 29.2% der Kinder der ESDM-Gruppe, jedoch nur bei einem (4.8%) Kind der A/M-Gruppe. Jedoch veränderte sich bei zwei (8.3%) der Kinder der ESDM Gruppe die Diagnose von PDD NOS vor Behandlungsbeginn zu autistischer Störung im zweiten Jahr und bei fünf (23.8%) Kindern der A/M-Gruppe. Deshalb haben die Kinder, die ESDM erhielten im Vergleich zu der A/M Gruppe viel wahrscheinlicher ihren Diagnosestatus verbessert.

Fazit:
Die Schlussfolgerungen dieser Studie, die einen Anstieg von 17 Punkten in der IQ Auswertung, sowie bedeutende Gewinne in der Sprache und in anpassungsfähigem Verhalten beinhaltet, lassen sich positiv mit anderen kontrollierten Studien früher intensiver Intervention vergleichen, welche separate Interventionsstudien vermittelten.


Zur Originalstudie klicken Sie hier

Für die Erlaubnis, diese Studie von American Academy of Pediatrics auf unsere Webseite zu setzen und zu übersetzen, danken wir: Brad Rysz

Für die Zusammenfassung danken wir: Miss Georgiana Elizabeth Barzey.

Für die Übersetzung ein herzliches Dankeschön an Miri Zoller.


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